Признаки асфиксии, приёмы реанимации

Удушение или чаще всего странгуляционная асфиксия (СА) - это жизнеопасное повреждение, основу которого составляют острейшие обструктивные нарушения дыхания на уровне верхних дыхательных путей в сочетании с прямым механическим сдавлением кровеносных сосудов и нервных образований под действием петли-удавки. В связи с этим на шее формируется странгуляционная борозда или полоса сдавления. Реже удушение возникает при насильственном прекращении поступлений воздуха через рот и нос пострадавшего. В большинстве случаев странгуляционная асфиксия - это результат самоповешения как следствие суицидной попытки лица, часто страдающего психическими заболеваниями или хроническим алкоголизмом, причем повешение возможно не только в вертикальном положении тела пострадавшего без опоры на ноги, но и сидя и даже лежа. Иногда в основе СА лежит криминогенная ситуация, в том числе и удушение руками или несчастный случай, который может произойти у пациента со слишком тугим воротником рубашки или туго затянутым шейным платком или галстуком. Внезапная потеря сознания и мышечного тонуса в таких ситуациях приводит к спонтанному удушению, реже пострадавший после потери сознания просто падает лицом вниз на твердый предмет, располагающийся поперек шеи, что приводит к потери сознания, прекращает дыхание и сдавливает кровеносные сосуды и нервные образования шеи.
Успех первой помощи и прогноз СА зависит от особенностей течения постасфиктического периода, которые определяются не только длительностью сдавления шеи, но локализацией странгуляционной борозды, механическими свойствами петли удавки (веревка, проволока и т.д.), шириной полосы странгуляции, сопутствующими повреждениями сосудисто-нервных образований и органов шеи.
Постасфиктический период протекает тяжело, когда странгуляционная борозда замыкается на задней поверхности шеи и менее тяжело когда при тех же условиях (материал удавки, уровень на шее и положение повешенного) странгуляционная борозда замыкается на одной из боковых или передней поверхности шеи. При повешении в вертикальном положении возможны переломы подъязычной кости и щитовидного хряща гортани, наконец, шейного отдела позвоночника, что несомненно накладывает отпечаток на течение восстановительного периода после СА.
В случаях своевременного восстановления или сохранения дыхания и кровообращения постасфиксический период характеризуется повышенной возбудимостью центральной нервной системы с относительной дыхательной и гемодинамической гиперактивностью, дистрофическими изменениями в миокарде, сохраняющимися продолжительное время после странгуляции, с расстройствами сердечного ритма, нарушениями атриовентрикулярной и внутрижелудочной проводимости в сердце (ЭКГ). Патогоничными проявлениями постасфиктического периода следует считать острое развитие легочных осложнений и оттека-набухания головного мозга.
Симптомы клинико-восстановительного периода после перенесенного удушения характеризуется:
- отсутствием сознания;
- двигательным возбуждением;
- тоническим напряжением всей произвольной мускулатуры.
Иногда сразу развиваются непрерывные судороги, кожные покровы пациента цианотичны (бледные), отмечается кровоизлияния в склеры и конъюктивы (глаза), дыхание учащено, прерывисто. При первичном обследовании обычно выявляют выраженную тахикардию, аритмию и повышенное АД и венозного давления (набухание вен шеи).
Обструктивные нарушения дыхания могут зависеть от разных причин и иметь разноуровневую локализацию препятствия в виде либо обтурации (препятствие газоотоку внутрь просвета ДП снаружи). Независимо от причины и характера препятствий острая и подострая обструкции дыхательных путей представляют собой драматическую клиническую ситуацию с быстро нарастающей гипоксией (недостаток кислорода).
Условно можно выделить:
· обструкцию верхних дыхательных путей;
· обструкцию нижних дыхательных путей;
· диффузное бронхоабтурирущее препятствие, реализующееся в клинических условиях в бронхоастматический статус.

Обструкция верхних дыхательных путей (ВДП)

В тех случаях, когда препятствие газооттоку во время дыхания возникает в полости рта, глотки или гортани, дыхательные нарушения рассматриваются в связи с обструкцией ВДП. Они могут приводить к тотальному расстройству газообмена - асфиксии, что ставит больного на уровень терминального состояния. Так, при различных клинических ситуациях, сопровождающихся потерей сознания (синкопальные состояния - обмороки, интоксикационные комы в связи с глубоким опьянением или глубокой седацией, тяжелая ЧМТ) препятствие в ВДП возникает в связи с западением языка.
Вторая по частоте причина непроходимости ВДП - спазмы голосовых связок или отек в области голосовой щели. Это состояние у взрослых чаще возникает в результате травмы ДП (тупой или острой, проникающей), ожога (химического или пламенем), некротической ангины или заглоточного абсцесса, а у детей в следствие инфекционного поражения ДП с развитием эпиглоттида, бактериального или вирусного крупа.
Третья по частоте причина - аспирация плотного инородного тела, которое останавливается в пищеводе на уровне голосовой щели или вклинивается в нее. Возможен и ангионевротический отек ДП наследственного или аллергического генеза.

Терапевтическая тактика
Если при западении языка проблема восстановления проходимости ВДП решается просто - путем разгибания шеи и выведения нижней челюсти вперед или введения ротового воздуховода, то при остальных формах обструкции для восстановления проходимости необходимы более сложные пособия вплоть до экстренного хирургического вмешательства. В случаях очень быстрого, практически мгновенного развития обструкции ВДП нередко возникает необходимость интубации трахеи.
При открытых повреждениях гортани и лица, эпиглоттиде, заглоточном абсцессе интубация трахеи представляет непростую задачу. Методом выбора в таких условиях может быть инструментальная трахеотомия (с помощью специального трахеотома). При отсутствии в распоряжении специальных инструментов и выраженной обтурации на уровне голосовых складок оправдано введение прожогом в коронопальпируемую трахею 1-2 толстых иглы диаметром около 2 мм (от инфузионной системы) на уровне 2-3 кольца трахеи строго по средней линии. Этого воздухоносного просвета достаточно для спасения пациента от асфиксии и гарантированной транспортировки его в стационар.
Одновременно может быть начата патогенетическая терапия при аллергической форме ангионевротического отека гортани - он достаточно легко снимается инъекциями антигистаминных препаратов, действующих как на Н1-рецепторы (димедрол, тавегил, супрастин), так и на Н2-рецепторы (циметидин, гистодил 200 мл в/в) с дополнением ГКС (60-90 мг преднизолона в/в).
Удаление инородного тела, создающего полную или почти полную обструкцию ДП, представляет нелегкую задачу в критической ситуации. Действия зависят от сохранения сознания пациента и его мышечного тонуса. Если сознание сохранено и пациент находится в положении стоя или сидя, следует подойти к нему сзади и нанести 3-4 коротких, но достаточно мощных удара по межлопаточной области. Другой вариант - придерживая пациента за эпигастрий и обхватывая его на уровне средних ребер, толчкообразно сжать грудную клетку, обеспечивая вдох и смещение инородного тела в рот, тем самым создать возможность вдоха для последующего эвакуирующего кашлевого толчка.
В тех случаях, когда к моменту прибытия помощи пациент уже без сознания и лежит на полу, иногда достаточно использовать следующий прием - нанести несколько энергичных толчков сложенными ладонями на эпигастрий, чтобы выдавить его в рот пациента, или повернув его на бок (к себе) с упором в колени, нанести 2-3 коротких удара по межлопаточной области. Имеются определенные особенности оказания помощи при возникновении обструкции ВДП инородным телом у маленьких детей.
Если у пациента редуцированное дыхание сохранено в виде судорожных вдохов, можно выполнить капилотомию или вколоть 1-2 толстые иглы в трахею под углом 45-60° каудально по средней линии.

Обструкция нижних дыхательных путей (НДП)

Обструкционные нарушения дыхания в НДП возникают при локализации обструкции газооттоку в трахее на уровне карины, в крупных и средних бронхах. Их развитие может быть связано с постепенным сдавлением трахеи и главных бронхов извне или стенозированием просвета (стриктура, опухоль, трахеопатия) либо с острой непроходимостью НДП в результате невоспалительного отека , аспирации крови или рвотных масс в трахеобронхиальное дерево.
При постепенном сдавлении или обтурации НДП их обструкция проявляется только на последнем уровне стеноза ДП. При распространенных острых обструкциях положение пациента может сразу стать драматическим, так как возникает синдром асфиксии.