Реанимацию при внезапном прекращении
дыхания и кровообращения проводят строго по схеме АВС. Эта аббревиатура отражает
конкретные действия, оказывающего реанимационную помощь. Особенности СЛР зависят
от того, учавствуют в ней один, два или три (оптимально) реаниматора. Они необязательно
должны быть мед. работниками или парамедиками, а могут привлекаться ВПК для
участия в СЛР из окружающих.
Аббревиатура (АВС) соответствует:
Airway open + Breath for victim + Circulation, что означает обеспечение проходимости
дыхательных путей + искусственное дыхание + поддержка циркуляции крови в организме
реанимируемого.
A. Обеспечение проходимости
ВДП всегда должно быть начальным этапом СЛР. При потере сознания у человека
при ТС (терминальное состояние), расслабляются мышцы шеи и дна ротовой полости,
что приводит к западанию корня языка и подгортанника и таким образом к закупорке
дыхательных путей. Эти явления возникают при любом положении пациента (даже
на животе), а при наклоне головы вперед (подбородок к груди) закупорка дыхательных
путей наступает практически в 100%. Обтурация дыхательных путей корнем языка
может дополняться смещением зубных протезов, свертками крови и фрагментами поврежденной
ткани при травме лица, рвотными массами. Рвота возникает иногда еще в предагональном
периоде, либо с нее может начаться развитие ТС. Без обеспечения проходимости
дыхательных путей переходить к следующим этапам реанимации бессмысленно.
Первым шагом считается запрокидывание головы. У пациента без сознания с расслабленной
мускулатурой или даже при относительном сохранном мышечном тонусе, запрокидывание
головы обеспечивают перегибанием шеи назад при опоре одной из рук реаниматора
на лоб реанимируемого. В отдельных случаях этот прием может не дать желаемого
результата, что связано со спазмами жевательных мышц и мягкого неба. При этом
мягкое небо прижимается к задней стенке глотки и обтурирует дыхательные пути,
несмотря на запрокидывание головы и гипергистензию шеи.
Даже при успешном запрокидывании головы в силу ряда причин не всегда удается
достичь полноценного обеспечения проходимости ВДП. Для освобождения дыхательных
путей и сохранения их проходимости необходимо сначала быстро насильственно открыть
рот реанимируемого и проверить его содержимое.
Разработаны 3 приема для достижения насильственного открытия рта:
· "Прием подъема челюсти с языком" предложен для случаев освобождения
ВДП у лиц с полностью релаксированной жевательной мускулатурой. Большой палец
левой руки спасатель вводит в рот спасаемого и кончиком пальца нажимает на корень
его языка. Другие пальцы охватывают нижнюю челюсть и подбородок и поднимают
ее с языком вверх. Рот открывается.
· "Прием скрещенных пальцев" для случаев с умеренным расслаблением
жевательной мускулатуры: спасатель находясь у головы спасаемого, вводит указательный
палец в угол рта и надавливает на верхние зубы, затем перекрещивая указательный
палец большим пальцем той же кисти, спасатель упирает его в нижние зубы и насильственно
открывает рот спасаемого.
· "Палец позади зубов" для случаев значительного напряжения
жевательной мускулатуры. Указательный палец левой руки вводят позади и открывают
рот при опоре на голову спасаемого правой рукой, положенной на лоб. Открыв рот
спасаемого, спасатель пытается пальцем обернутым бинтом или носовым платком,
быстро очистить рот: плотные инородные тела извлекают с помощью указательного
и среднего пальца по типу щипцов. После чего голову спасаемого следует запрокинуть
назад, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, прижать ее к верхней. Таким образом
создаются условия для проведения следующего этапа реанимации.
Если проходимость ДП таким образом не восстанавилась вводят носовой (по свободному
нижнему носовому ходу) или ротовой S-образный воздуховод. При отсутствии в распоряжении
реаниматора специального носового воздуховода, обычно вводят интубационную трубку
5-7-го размера, смазанную вазелином борным. Глубина введения: от крыла носа
до верхнего края ушной раковины на стороне введения воздуховода. Худшие результаты
(в неопытных руках) дает введение ротового воздуховода, например S-образная
дыхательная трубка Сафора-Андреева. Эту манипуляцию выполняют следующим образом:
срез воздуховода должен скользить по небу пациента, а не по спинке языка. Лишь
после введения воздуховода до щитка его следует повернуть на 180 таким образом,
чтобы кривизна воздуховода совпала с кривизной спинки языка. Правильно введенный
воздуховод значительно облегчает проведение экспираторного искусственного дыхания
(ЭИД), за счет вдувания выдуваемого воздуха реаниматора в ДП реанимируемого.
В. Методом первого выбора
этого этапа СЛР считается ЭИД "изо рта в нос", т. к традиционного
предлагаемое дыхание "изо рта в рот" технически более сложно, менее
эстетично, и нередко приводит к надуванию желудка с последующей регургитацией
желудочного содержимого в рот пациента, что еще больше отвращает спасателя от
проведения ЭИД.
Техника ЭИД "изо рта в нос" включает следующие действия:
- встать сбоку от головы пострадавшего;
- положив ладонь одной своей руки на лоб пациента, а другой ладонью захватив
подбородок, запрокинуть его голову, приподнять нижнюю челюсть и одновременно
прижать ее к верхней;
- пальцами руки, поддерживающей подбородок, нижнюю губу прижимают к зубам, чем
обеспечивают герметизацию рта;
- глубоко вдохнув, накрывают нос пациента губами, создают над носом купол;
- энергично вдувается воздух через ноздри пациента, добиваясь заметного на глаз
расправления его грудной клетки. Необходимо не только вдувать воздух в реанимируемого,
но и быть уверенным, что он достигает легких;
- после окончания искусственного вдоха реаниматор должен поднять свою голову
и сделать длинный вдох, освободить не только нос, но и рот пациента для обеспечения
его выдоха, когда мягкое небо препятствует выдоху воздуха через нос.
После завершения выдоха пациента на протяжении 3-5 с ЭИД повторяется. Темп ЭИД
примерно 12-13 циклов в мин.
С. Методом для поддержания
циркуляции крови при остановке сердца и кровообращения является закрытый массаж
сердца (ЗМС). Физиологическое действие ЗМС состоит в периодическом повышении
внутригрудного давления, обеспечивающим опорожнение пассивно заполняемых кровью
камер сердца. Однако следует помнить о возможности выраженной артериальной гипотензией
в связи с падением сосудистого тонуса и фибриляцией желудочков сердца как причинах
остановки кровообращения. И поэтому массаж всегда предваряют 1-2 прекордиальными
толчками или ударами тыльной стороной сжатого кулака по нижней трети грудины,
иногда сочетая их с предварительным подъемом ног пациента в вертикальное положение
на 10-15 с. Это увеличивает венозный возврат к сердцу на 800-1000 мл. Противопоказанием
к проведению этого приема является перелом трубчатых костей ног.
Техника ЗМС включает:
1) Снять реанимируемого пациента с постели, или повернуть его строго на спину,
если он лежит на полу или земле.
2) Расстегнуть одежду на груди пациента, обнажить переднюю поверхность груди;
3) Реаниматор становиться на колени сбоку от реанимируемого и пальпаторно определяет
длину груди от яремной выемки до мечевидного отростка;
4) Проксимальную часть ладони той своей руки, которая ближе к голове реанимируемого,
после максимального разгибания в лучезапястном суставе он кладет на нижнюю половину
грудины поперек ее. Ладонь другой (каудальной) руки реаниматор накладывает на
тыл "крапиальной" таким образом, чтобы кисти образовали "бабочку".
Пальцы обеих кистей приподняты, чтобы не касаться ими грудной клетки при массаже.
Любое другое положение рук реаниматора: слева от грудины, выше средней трети
грудины или на уровне мечевидного отростка, поперечное положение лучезапястного
сустава по отношению к грудине является либо неправильным, либо опасным!
5) Руки должны быть выпрямлены в локтевых суставах и максимально отведены к
передней поверхности грудной клетки.
6) Реаниматор быстро наклоняется вперед и переносит тяжесть своего тела на руки,
тем самым смещает грудину вниз к позвоночнику (4-5 см). Реанимация производиться
за счет массы туловища, а не силы рук.
7) После короткого надавливания на грудину пациента, реаниматор разгружает ее
таким образом чтобы отток крови сменился заполнением камер сердца.
Массаж сердца должен быть непрерывным, ритмичным и щадящим. При проведении ЭИД
совместно с ЗМС руки нужно отнимать от грудины. Если реанимацию делает один
спасатель, то после каждых двух экспираторных вдувания от выполняет 10-12 компрессий
груди: ЭИД - 2-3; ЗМС - 10-12.
ЗМС составит 70-80 в минуту. Без смены участников реанимации эффективный ЗМС
в такой ситуации возможен на протяжении 15-20 мин.
У младенцев ЗМС проводят большими пальцами кистей, в то время как обе кисти
реаниматора обхватывают грудь ребенка с боков. Частота компрессии груди должна
достигать 100-120 в мин. У детей до 5-6 лет массаж осуществляют внутренней частью
кисти правой руки, положенной поперек грудины, и лишь у пациентов старше 7 лет
обеими руками.
В случаях когда в реанимации по схеме АВС участвуют 2 спасателя, оптимально
соотношение вдуваний и компрессий1:5: 1 ЭИД и 5 ЗМС.
Эффективность реанимации
При достаточно адекватном (по мнению
участников реанимации) ЭИД и корректном ЗМС в ближайшие минуты проявляются следующие
признаки реанимации, сохраняющиеся и при последующем проведении реанимационных
мероприятий:
1) На сонной артерии, бедренной, лучевой во время ЗМС один из участников замечает
отчетливые, ритмичные толчки, совпадающие с ритмом массажа.
2) Кожа носогубного треугольника пациента розовеет, исчезает ее бледность и
цианотичный цвет.
3) Зрачки несколько сужаются.
4) Ярким свидетельством эффективности своевременно проведенной реанимации является
быстрое восстановление на фоне ЗМС самостоятельного дыхания.
Обоснование отказа от СЛР
Исходя из юридических и этических
аспектов в СЛР не показан в следующих ситуациях:
1) если достоверно установлено, что с момента остановки кровообращения прошло
25 мин и более;
2) если у больного имеется терминальная стадия прогрессирующего заболевания,
установленная и документированная ранее консилиумом врачей (злокачественные
заболевания, НМК, несовместимые с жизнью повреждения);
3) если смерть не была внезапной, а наступила на фоне проведения полного комплекса
лечения, показанного данному пациенту.