Основные принципы
фиксации и транспортировки больных с нарушениями психической деятельности
Мероприятия по организации ухода за больными зависят от характер заболевания,
однако существует ряд общих правил по уходу, имеющих отношение по всем острым
психотическим состояниям независимо от того при каком заболевании они возникают.
Реактивные психозы (РП) обусловлены психической травмой. Для них характерно
соответствие содержания психопатологических проявлений травмирующему фактору
и исчезновение их после ликвидации причины. Наблюдаются также истерические нарушения
нередко протекающие с явлениями расстроенного сознания. Больные нередко утрачивают
способность критически оценивать свое состояние, координировать поступки и адекватно
вести себя в сложившейся ситуации.
В качестве психической травмы, вызывающей РП, могут выступать трагические события
личного и общественного характера, представляющие угрозу для жизни. Существенным
звеном в развитии РП является психическое истощение (вынужденное бодрствование,
ранения). Выделяют следующие формы РП:
· аффективно-шоковые реакции;
· истерические психозы;
· реактивные депрессии;
· реактивные парапоиды.
Аффективно-шоковые реакции - наиболее острые формы реактивных психозов - возникают в связи с внезапными, чрезмерными по силе воздействия событиями (землетрясения, пожар). Реакции проявляются либо в виде психомоторного возбуждения с беспорядочными движениями, стремлением куда-то бежать, либо в виде ступора с отказом от еды, утратой речи.
Истерические психозы
чаще всего наблюдаются во время ведения боевых действий, а также в связи с судебно-следственной
ситуацией и в период тюремного заключения. Они многообразны, одни явления могут
трансформироваться в другие.
- Истерические сумеречные состояния отличаются демонстративностью, мозаичностью
поведения (смех, пение, плач, зрительные галлюцинации, яркие образные ведения)
и фрагментарностью амнезии;
- Бредоподобные фантазии - нестойкие, несистематизированные, изменчивые по содержанию
идеи величия и богатства; под час они становятся причудливыми, нелепыми;
- Псевдодеменция - проявляется утратой элементарных знаний неправильными ответами
и действиями, иногда преобладает ребячливость, капризность; детская речь и моторика
(пуэрилизм);
Реактивные депрессии чаще всего возникают в связи с психогенными травмами, приобретающими для больного значение невосполнимой утраты (смерть близкого человека и др.) большее значение имеет также конституциональное предрасположение. В клинической картине наряду с подавленностью, слезливостью, соматовегетативными расстройствами и нарушениями сна нередко выступают массивные истерические проявления (рыдания со стонами, заламывание рук, обмороки). Сознание концентрируется на подробностях происшедшего несчастья, причем тема пережитого не дезактуализируется даже в тех случая, когда отчаяние иногда возникающих на начальных этапах психогенной аффективной реакции, возможны тяжелые суицидальные попытки.
Важнейшим патогенетическим
звеном в формировании психогенных парапоидов является фактор внешней
обстановки (парапоиды военного времени, железнодорожные парапоиды, бред при
иноязычном окружении). Характерны острота проявлений, элементарность, и эмоциональная
насыщенность бреда, возникающего на фоне выраженного эффекта страха и тревоги;
иногда появляются зрительные и слуховые галлюцинации. Чаще всего наблюдается
бред преследования и отношения. Вслед за неясными опасениями (все вокруг как-то
странно переглядываются, ведут себя необычно) и нарастающей подозрительностью
у больных вдруг возникает ощущение смертельной опасности. Им кажется что они
окружены врагами, родственники уже уничтожены, вокруг слышат зловещий шепот,
а иногда и отчетливые голоса недоброжелателей, замышляющих убийство. Реактивный
парапоид в большинстве случае протекает остро и проходит через несколько дней
после госпитализации, наблюдаются также бредовые реакции.
Против диагноза РП свидетельствует несоответствие между выраженностью реакции
и относительно небольшой тяжестью предшествовавшей ее травмы, затяжное течение
реакции с появлением в клинической картине симптоматики, несвойственной психогенным
заболеваниям (беспредметная тревога, обонятельные галлюцинации, слуховые обманы
абстрактного содержания, идеи воздействия, нарушения мышления), формирования
психоза выраженных изменений личности, отсутствие критики к перенесенным болезненным
расстройствам.
Лечение
Прежде всего необходимо
по возможности устранить психотравмирующую ситуацию. Основным методом лечения,
проводимого в тяжелых случаях в стационаре, является психофармакотерапия. Наряду
с этим широко применяют психотерапию, общеукрепляющие ср-ва, физиотерапию.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
Вызванный к возбужденному больному мед. работник должен установить характер
заболевания и, не теряя времени, приступить к оказанию помощи. Главная задача
ухода и надзора за возбужденным больным - обеспечить безопасность самого больного
и окружающих его людей. С этой целью должна быть ликвидирована обстановка растерянности,
паники или нездорового любопытства, которые нередки вокруг внезапно заболевшего
психически больного. Если помощь приходится оказывать на улице, больной должен
быть немедленно изолирован. Из комнаты, где находится больной, надо удалить
всех людей, оставлять только тех, которые могут быть полезными. Необходимо также
убрать колющие, режущие предметы и др. вещи, которые могут быть использованы
в качестве орудий нападения или самоубийства. Для помощи не следует привлекать
большое количество людей, т. к. это приводит к суете. Обычно достаточно 3-4
человек, а при большой физической силе больного или резком возбуждении их число
может быть увеличено до 5-6 человек. Важно расставить людей таким образом, чтобы
за больным было обеспечено непрерывное наблюдение, исключающее возможности побега,
нападения или самоубийства. Наблюдающие за больным должны находиться около него,
чтобы предотвратить возможную попытку выпрыгнуть из окна или выбежать через
дверь. Каждый из присутствующих должен быть проинструктирован и четко знать
свои обязанности (например: двое находятся около больного, третий следит за
окном, четвертый за дверью). При этом по мере возможности стараться не демонстрировать
больному что он опасен, что его усиленно охраняют и т. д., так как это укрепляет
его болезненное подозрение, в том, например, что он окружен врагами и усиливает
страх и возбуждение. Окружающие ни в коем случае не должны проявлять страх перед
больным; отношение к нему должно быть заботливым, спокойным и в тоже время твердым
и решительным.
Необходимо спокойно подойти к больному вплотную, лучше с боку, усадить его и
во избежании неожиданного удара как бы невзначай положить свои руки на его кисти.
Вслед за этим нужно мягко и участливо его успокоить, объяснить, что ему ничего
не угрожает, у него лишь расстроены нервы и это скоро пройдет и т. д.
При многих острых психотических состояниях (галлюцинаторно-бредовое возбуждение,
депрессия и др.) удается вступить в контакт с больным. В этом случае спокойная
психотерапевтическая беседа часто сразу же способствует снижению возбуждения.
Однако при резком возбуждении попытки словесного успокоения могут не дать результата.
Кроме того, при ряде состояний возбуждения с расстройством сознания (например,
сумеречное состояние сознания) при эпилепсии, установить контакт с больным не
удается. В этих случаях необходимо ввести лекарственные средства, купирующие
возбуждение. При отказе больного принять лекарство его приходится вводить насильно
(в/м, п/к). Несколько человек должны подойти к больному с разных сторон, лучше
с боков или сзади, чтобы избежать удара. Затем, удерживая руки больного, скрещенные
на груди, одновременно резко подхватывают обе ноги в подколенных областях. Удерживая
больного таким образом, его переносят на кровать. Больного укладывают на спину
так, чтобы он не смог нанести себе повреждений ударами головой о спинку кровати.
Кровать надо располагать таким образом, чтобы к ней можно было подойти со всех
сторон.
Если больной не подпускает к себе, вооружившись каким-либо предметом, к нему
подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой одеяла, подушки,
матрацы и др. предметы, которые могут смягчить удар. Стараются набросить на
больного одеяло и затем укладывают в постель, удерживая его.
Чтобы удержать больного, прижимают его ноги и руки, причем ноги удерживаются
давлением на бедра, а руки - на область плечевого сустава. При этом действовать
надо осторожно, чтобы не причинить б. боли и не нанести повреждений. Давление
на конечность надо производить через одеяла и следить, чтобы конечности не свешивались
через край кровати, т. к. в этом случае возможен перелом. Руки лучше удерживать
скрещенными на груди больного. Нельзя разрешать удерживающим садиться на ноги,
а тем более на грудь и живот больного. Нельзя прижимать конечности коленями.
Голову удерживают прижимая ее к подушке полотенцем, фиксированным на лбу.
Возбужденных больных трудно уговорить принять лекарство. Они его выплевывают,
при использовании силы могут поперхнуться, поэтому лекарственные смеси лучше
вводить в/в и в/м. Перевернув больного на живот, его удерживают обычным образом,
стараясь, чтобы руки оставались скрещенными на груди.
При п/к инъекциях конечность следует фиксировать, удерживая ее в 2-х местах:
на плече и предплечье или за бедро и голень. Весьма целесообразно правильное
сочетание способов удержания и медикаментозного купирования возбуждения: удерживая
больного, вводят первую порцию лекарства, что при последующем лечении позволяет
избежать дальнейшего применения физической силы.
Серьезную ошибку допускают мед. работники, которые наступившее успокоение больного
неправильно принимают за выздоровление. Успокоение больного не должно усыплять
бдительность мед. персонала: весь комплекс мероприятий по надзору за больным
проводится с прежней тщательностью. Больного нельзя оставлять без наблюдения.
Можно несколько ослабить силу удержания или прекратить его, но лица, оказывающие
помощь, должны находиться на своих местах в непосредственной близости от больного.
Необходимо соблюдать основное правило психического надзора: он должен быть тщательным,
непрерывным и действенным. Возникшее возбуждение, являясь признаком серьезного
психического заболевания, служит показанием к помещению в психбольницу. Исключением
являются лишь некоторые заболевания (эпилептические расстройства).
Если больному показана госпитализация, организуется транспортировка. Больного
одевают соответственно сезону, и поддерживая за руки во избежание внезапного
побега, сажают в автомашину.
Сопровождать больного должно не менее 3х человек: двое располагаются по бокам,
третий - спереди от больного. В пути необходимо особая бдительность сопровождающих
для предупреждения побега или несчастных случаев, особенно когда перевозка осуществляется
по ж/д дороге или по воде.
Особая ответственность ложиться на мед. работника при перевозке больного в состоянии
выраженного возбуждения, когда он оказывает резкое сопротивление. В этих случаях
соблюдают меры предосторожности уже при выходе больного из помещения. Два человека
ведут его, держа за руки, одной рукой сжимая кисть б., другой - удерживая его
руку под локтевым суставом. При этом надо находиться сбоку от больного, остерегаясь
ударов головой, что можно предотвратить, приподнимая руки б. вверх и в стороны.
Третий сопровождающий должен находиться сзади, чтобы помочь при попытке больного
вырваться. Перевозку таких больных лучше производить в положении лежа.